医保门诊共济保障落地全国：盘活沉寂个账 门诊纳入统筹报销

发布时间：2025-07-08 15:35:27 来源：春回大地网 作者：知识

21世纪经济报道记者 尤方明 北京报道

2021年4月，医保国务院办公厅发布《建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的门诊门诊指导意见》（下称《国家方案》），要求改进个人账户计入办法，共济个账增强门诊共济保障功能。保障报销

我国职工医保采取社会统筹与个人账户相结合的落地保障模式。在改革前，全国统筹基金保障住院和门诊大病，盘活个人账户保障门诊小病和药品的沉寂费用支出。“有病的纳入不够用，没病的统筹不能用。”在彼时国新办召开的医保国务院政策例行吹风会上，国家医保局副局长陈金甫指出个人账户的门诊门诊局限所在。

于是共济个账，国家决定以权益置换的保障报销思路推进改革，即降低个人账户的落地划拨比例，将其转化为门诊待遇水平的提升。

如今，《国家方案》已发布一年有余，31个省区市相继公布了实施细则。21世纪经济报道记者梳理发现，各地虽在支付比例、起付标准、最高支付限额、病种保障等方面存在差异，但均对基层医疗机构以及退休人员予以一定倾斜。

中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜在接受21世纪经济报道记者采访时表示，庞大的个人账户沉淀基金难以有效发挥医保的风险互济保障功能。随着我国疾病谱的变化、老龄化趋势日益加深以及个人健康管理意识提升，门诊量将呈上升趋势，职工医保也面临巨大的支出压力。因此对医保基金的存量改革势在必行，在未来个人账户将逐渐淡出历史舞台。

“有病的不够用，没病的不能用”

1998年，我国正式进行城镇职工医疗保险制度改革，开启了由免费型医疗保障制度向缴费型社会医疗保险制度的转轨历程。为激发广大职工的参保缴费意愿，社会统筹与个人账户相结合的保障模式应运而生。其中不仅个人缴费全部计入个人账户，用人单位缴纳的费用也有一部分划入个人账户。

由于我国基本医保制度呈现“碎片化”的特点，目前仍以地市级统筹为主，因而各地的缴费费率与单位缴费部分划入个人账户的比例不尽相同。不过，大部分地区的个人账户划拨比例均以参保人年龄段作为区分，年龄愈大，划拨比例愈高。

福建省三明市在个人账户改革、进行门诊统筹方面进行了积极探索。三明市医改“操盘手”詹积富告诉21世纪经济报道记者，个人账户在建立初期适应社会主义市场经济体制改革进程，助推了“全民医保”制度体系发展。

但随着社会经济发展与居民疾病谱的改变，个人账户的弊端随之凸显。“医疗保险不同于养老保险，解决的是参保人的即期医疗风险问题，不具备远期储蓄功能，个账累积过多会削弱医保基金即期的互济能力。从个人账户的实际使用情况来看，年轻人用得少、积累多，但老年人用得多、还不够，在个账基金使用的内部配置来看是不合理的。此外，利用个人账户进行虚刷、空刷、套刷医保卡等行为也会给医保基金带来监督管理压力。”廖藏宜说。

根据国家医保局发布的《2021年医疗保障事业发展统计快报》，2021年末个人账户累计结存11575.43亿元，占总结存基金的39.4%。以当年参加职工基本医疗保险人数35422万计算，人均结存资金约为3268元。

单以糖尿病为例，根据国际糖尿病联盟发布的数据，在2021年，我国约有1.41亿名糖尿病患者。既往研究显示，我国每年糖尿病的直接医疗支出为6210亿元人民币。以此计算，糖尿病患者的人均治疗费用约为4404.3元。也就是说，个账结存资金尚不足以支付糖尿病的诊疗费用。

廖藏宜指出，随着人口老龄化进程的加速，慢性病已成为我国居民的主要死亡原因和疾病负担，单纯依靠个人积累式的保障模式已经不足以应对群众就医需求的变化。

詹积富则表示，如果不把门诊费用纳入统筹基金支付范畴，群众但凡想要报销只能住院，这将导致一定程度的“挂床住院”现象，造成医保基金与医疗资源的浪费。

统筹基金用以支付住院费用已然压力不小，如今要将门诊费用纳入，国家决定以权益置换的思路推进改革，即降低个人账户的划拨比例，将其转化为门诊待遇水平的提升。

能否在保留现有个账划拨水平的基础上，通过增加缴费提升门诊待遇？廖藏宜给出了否定的答案。他表示，早在2019年，全国职工基本医疗保险平均费率已达到工资总额的9%，在世界范围内处于中高水平。如果再提高费率，将加重企业与职工的负担。加之为企业减税降费的政策背景，只能在既定缴费水平基础上，进行制度的结构优化，通过激活现有基金的存量来满足群众的门诊医疗报销需求。

以个账划拨比例减少置换门诊待遇提升

纵观31个省区市发布的实施方案，各地在政策落地细则上多有不同。在最受人关注的个账划拨比例方面，国家方案要求，在职职工个人缴费部分依然划入个人账户，但是单位缴费部分全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到改革实施当年基本养老金平均水平的2%左右。国家方案设置了3年左右的过渡期，各省也按此节奏逐步减少个人账户的划拨比例。

个人账户划拨和门诊待遇政策联动实施。国家方案要求门诊统筹支付比例从50%起步，但对于起付标准与最高支付限额并未作出规定。

大多数省份支付比例确定在50%起步，待遇保障最高的福建省针对在职人员的支付比例为75%，退休人员的支付比例为80%。同时年度起付标准原则上按全口径城镇单位就业人员平均工资的1%左右确定，最高支付限额原则上按全口径城镇单位就业人员平均工资的25%左右确定。

三明市给出了更为直观的改革成效。原政策起付标准为1000元，调整后降低至700元；原政策最高支付限额为3000元，改革后提高至17000元。

在病种保障方面，大多数省份先将门诊慢特病纳入保障范畴，云南等省则将普通门诊、慢性病与特殊病的起付标准、最高支付限额以及支付比例分开计算，而上海市已实行不分病种的费用保障。

廖藏宜分析指出，慢特病的发病率与临床路径相对清晰，费用基本固定，按病种区分相对容易测算出合理的门诊待遇水平；而普通门诊多涉及头疼脑热等疾病，发病较为随机，费用也具有较大的不确定性，以群众实际的医疗支出实行费用保障更加合理。从未来的趋势而言，应当逐步由病种保障向费用保障过渡。

21世纪经济报道记者注意到，各地对于基层医疗机构门诊报销比例均有一定程度倾斜。如福建规定，在基层医疗机构就诊的支付比例在原有基础上再增加10个百分点。

在廖藏宜看来，改革举措对于基层医疗机构的发展和促进分级诊疗而言，具有积极作用。为进一步凸显改革成效，需要打出一套政策“组合拳”。既要通过紧密型医共体建设、特色专科和小专科发展及家庭医生签约，提高基层医疗机构的技术水平和参保人信任度，也要加强对三级医院门诊诊疗行为监管，规范不合理的门诊诊疗行为和医药费用增长。

国家方案则提出，完善与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费等。

个账将走向何方？

陈金甫指出，通过这次改革，职工医保当期大致置换了两千亿基金，用于加强门诊保障。

同时可以看到，个人账户仍有大量结存，如何使用这部分资金，国家方案亦进行规范。一方面，个账使用范围进行了一定程度扩容，如可用于支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，也可用于在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。另一方面，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费。

先前，各地对于盘活个账资金进行了创新的尝试。如深圳、大连等地个账可用于核酸检测，宁波个账可用于种植牙支付，昆明等地个账可用于惠民保支付等。

在詹积富看来，个人账户的使用范畴仍存在进一步的改革空间，应当朝着健康管理的方向扩容，随着时机的成熟，公共卫生领域的支出也应被纳入共济范畴。

廖藏宜则表示，个人账户在短期内将按照权益置换的思路逐步转化，在未来将淡出历史舞台。

原标题：医保门诊共济保障落地全国：盘活沉寂个账，门诊纳入统筹报销

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