新版“沪惠保”上市：保费上涨12% ，能否消解超赔付隐忧

发布时间：2025-07-08 23:20:51 来源：春回大地网 作者：探索

文|丁艳

“今年的沪惠保有哪些不一样？如何投保更合算？”“买了百万医疗，还需要再买‘沪惠保’来兜底吗？超赔”“医保个账闲置不如买保险？”……

“2022‘沪惠保’投保预约通道正式开启，今日上午10点准时开售”，付隐5月25日，沪惠保“沪惠保”刷屏朋友圈。新版消解自上午10点“沪惠保”线上预约投保开启后，上市上涨5小时内投保人数已破百万。保费

2022版“沪惠保”投保渠道正式开启。超赔相较于去年的付隐产品，2022版“沪惠保”价格由115元微调至129元，沪惠保涨幅为12.17%；保障内容同步调整，新版消解新增Car-T治疗药品、上市上涨15种海外特药等保障，总保额从去年的230万元上升至310万元；保障人群上，新增纳入“新市民”群体。

据《财经》记者获悉，今年“沪惠保”目标参保人数为1000万人，2021年“沪惠保”首年参保人数超 739 万人，曾创下首年参保人数之最。2022年版，若预期目标达成，“沪惠保”参保率将由原来38.5%提升至52%。作为惠民保类产品可持续发展的核心指标，参保率指标备受业内关注。

参保率提升是关键，但并非易事。部分业内人士认为，该目标达成有一定难度，推广渠道和去年类似的情况下，推广压力较大。

针对“沪惠保”未来产品设计变化，一位曾深度参与“沪惠保”高管表示，目前很多罕见病并未纳入“沪惠保”中，从上海这个区域来看，很多罕见病的罹患率大概在千分之几的水平，若是把这部分内容纳入进来，“沪惠保”未来相对全国保费将更高，但是保障将更全面，真正能够把因病致贫、因病返贫的风险覆盖。

保费上涨，保障扩容

相较于去年的产品，2022版“沪惠保”价格涨幅为12.17%。据燕道数科创始人兼CEO娄道永分析，2020年及以前惠民保类产品平均保费80.4元，2021年平均保费97元，平均保费同比上涨20.9%。

除了价格微调，2022版“沪惠保”的保障责任亦有变化。从产品条款来看，2022版“沪惠保”的保障责任包含自费住院医疗费用、多种国内特药费用、质子重离子医疗费用、多种海外特药费用、Car-T（嵌合抗原受体T细胞免疫疗法）治疗药品费用五大内容，总保额为310万元。

据《财经》记者此前获悉的一份同业交流文件显示，2022年版“沪惠保”方案在保险责任方面主要有三个主要变化，一是增加海外特殊药品至15种；二是新增CAR-T治疗（嵌合抗原受体T细胞免疫疗法）药品费用；三是拓展国内特定高额药品至25种。

其中，以Car-T治疗为例，目前市场上仅有部分比较中高端的医疗保险产品、百万医疗险或专项特药保险涵盖这一保障内容。

“今年‘沪惠保’在保障责任、保障金额和投保人群方面有所提升，投保时间及投保价格因疫情因素和防范风险的需要做了部分调整。”一位保险业精算人士指出，“全国多数惠民保保障责任多在3个左右，主要涵盖住院医疗、门诊费用和特药保障，新版‘沪惠保’保障责任范围相对更广泛，对肿瘤等重大疾病相对保障更高。”

“‘沪惠保’的核心不是控费，而是给居民选择权。”一位曾深度参与“沪惠保”高管对《财经》记者指出，“沪惠保”保障内容和头部市场仍存在差距。从实操层面来看，上海的医疗体系非常发达，“沪惠保”中比如特药的种类完全可以再增加，尤其在未来重大疾病的细分治疗手段和领域里面，会有很多非医保类的药品使用，药品的种类应该进一步放开。

从参保人群上来看，2022年版“沪惠保”将“新市民”群体纳入，明确除了全体参加上海市基本医保的在保人员、参加上海市市民社区医疗互助帮困计划的人员外，在上海部分大型企业（试点物流配送、外卖快递等保供平台企业）工作并参加当地基本医疗保险的务工人群可参保。

虽然今年“沪惠保”方案有所调整，但据《财经》记者了解到，共保体并没有发生变化，仍由寿险首席承保，太平养老、平安养老、平安健康、、人保健康、泰康养老、新华人寿、建信人寿8家商业保险公司共同承保。

目标参保人数1000万，参保率过半

2022版“沪惠保”的目标参保人数将进一步从去年的739万人增加至1000万人，这也是“沪惠保”将面临的新考验。

“沪惠保”官方披露数据显示，2021年“沪惠保”总参保人数超739万，创下“城市定制型商业医疗保险”首年参保人数之最，居民首年参保率达38.49%，录得保费约8.5亿元。

从其余城市惠民保参保率来看，各地差异很大、参差不齐，参保率最高城市超80%，部分地区的首年参保率在1%-15%之间，参保率低的地区甚至不足5%。据了解，除发达城市，大多地区惠民保业务参保率有限。

一位“沪惠保”承保险企高管表示，“参保人数从739万到增加至1000万人，这个目标达成有一定难度，‘沪惠保’在推广方面的压力较大。”

《财经》记者获悉，今年“沪惠保”的推广打法和去年基本相似，但力度较去年有所增强。据一位“沪惠保”承保险企相关人士指出，去年明确提出参与“沪惠保”的险企挂钩参保单数业绩目标，今年亦有明确的业绩要求。

据一位知情人士对《财经》记者表示，今年“沪惠保”推广最核心的渠道仍然是线上渠道，通过随申办、支付宝、微信等线上直接链接投保，共保体方面按照统一口径推广，后续按照贡献大小考量；其次，线下营销员会同时进行推广，团险渠道会有部分外部合作；第三，通过光明集团等合作企业进行内部宣推；第四，通过银行、药店等合作渠道进行客户引流。

据媒体公开报道，去年“沪惠保”约30%的投保量由各保险公司代理人完成，其余70%为支付宝、微保等渠道完成，今年大概90%靠线上渠道完成。

一位沪惠保渠道商亦对《财经》记者坦言，其是23号接到“沪惠保”宣传推广通知，今年“沪惠保”推广时间紧、任务很重。为提高消费者投保积极性，该“沪惠保”渠道商自23日建立专门针对沪惠保产品解答交流群，后续客户投保“沪惠保”后将会有电话医生、AI药师等额外服务赠送。

一位“沪惠保”代理人表示，“去年我们公司代理总占比为11.5%，今年的任务也还是11.5%。”该代理人指出，老客户续保这块相对容易，再加上疫情期间支援上海建设的美团、支付宝、饿了么快递员等外地务工人员，虽然其没有参加上海基本医保，但只需企业“白名单”即可参保。

上述保险业精算人士指出，“沪惠保”今年增加了灵活就业人员，这对其宣传是一个挑战，一是需要将消息覆盖到这类人群，二是部分人员保障意识可能较为薄弱，需要激活他们的保障意识。

《财经》记者了解到，今年“沪惠保”投保新增的城市灵活就业人员如外卖员、快递员等群体，皆以团险形式统一购买。

超赔付风险隐忧，涨价会否持续

公开数据显示，“沪惠保”50后、80后是参保主力军，占比近20%；51岁-80岁参保人群占比47%，其中，百岁以上老人超150人。从赔付年龄区间上来看，66周岁以上赔付占比为45.36%，65周岁及以下赔付占比为54.64%，其中26岁-49周岁占总赔按量16.58%。

在“沪惠保”赔付率方面，一位接近参与“沪惠保”深度设计的知情人士曾对《财经》记者透露，“沪惠保”存在潜在的超赔付风险。

据公开披露数据显示，截至2022年4月底，“沪惠保”累计赔付金额超6亿元，累计赔付超14万人次。其中单个赔付件最高赔付金额58.7万元，个人累计赔付最高金额69.68万元；年龄最大的理赔用户101周岁，年龄最小的仅1周岁。但仍值得注意的是，2021年全年“沪惠保”共计录得保费约8.5亿元。

《财经》记者注意到，部分“沪惠保”代理人在宣传“沪惠保”时如是提醒，“已有商业百万医疗险的消费者不必选择‘沪惠保’，医疗费不会重复报销。‘沪惠保’是针对有健康问题无法保商业险、或者年龄超过商业险投保要求的人群。”

纳入带病体的惠民保被业内认为是反商业保险逻辑，纳入带病体投保亦是超赔付风险的隐忧。

更深层次而言，“逆向选择死亡螺旋”是惠民保发展最大的潜在风险。全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文指出，惠民保本质是商业保险，可实行差别价格规避出现“死亡螺旋”，但其统一保费的特征将会逐渐失去年轻参保人，并且价格提高后将会逐渐失去“惠民”的特征。

今年两会期间，全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院教授、副院长孙洁亦在两会提案中指出，惠民保保障的主要是大额支付的风险，因此，通常设置较高免赔额。年轻的健康人在参保后很可能因得到赔付而降低续保的动力，反而是具有疾病和明确花费的带病人群会积极续保，使得这类产品面临“死亡螺旋”的风险，赔付率不断攀升。

同时，孙洁指出，部分城市政府对赔付率要求、保障责任要求高，而宣传力度不足，或缺失对保险公司超赔的风险补偿，使得部分险企面临亏损风险，长期经营的积极性下降。

Latitude Health咨询公司合伙人赵衡认为，不排除部分城市的惠民保由于用户扩展能力较强，最终参保人群能突破30%，这将保证保费在短期内不会出现快速上涨。但是由于惠民保的单价过低、免赔额过高，亏损压力下上涨免赔额的空间已经没有了，“涨价”似乎是惠民保持续发展的必由之路。

“以惠民保为代表的低价保险仍将在未来获得一定程度的发展，但市场分化将极为明显。除极少数地区能保证价格水平缓慢上升，如何在涨价的过程中持续保证用户体量将是对各家公司的挑战。”赵衡如是说。

银保监会政策研究局负责人叶燕斐曾在2021年10月21日国新办新闻发布会上表示，整体而言，目前大多数城市定制型医疗保险项目还处于启动阶段，还未经历完整的保险期间。这个业务赔付率受项目赔付条件设置、当地基本医保政策和参保率影响较大，目前赔付风险暴露尚不充分，不排除部分地区将来可能还出现亏损，这是探索的一个过程。

叶燕斐表示，下一步，银保监会将继续支持商业保险机构通过多样化的产品服务满足人民群众多层次、个性化的健康保障需求，严格督促保险机构科学制定保障方案，科学测定费率水平，加强业务的回溯，发挥自身业务和专业的优势，确保惠民、可持续。

（作者为《财经》记者）

题图来源 | Unsplash

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